Приложение к Распоряжению от 18.11.2014 г № 1082-Р

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о предоставлении субсидии (гранта) в рамках
              реализации отдельных мероприятий муниципальной
               программы "Муниципальная поддержка и развитие
            малого и среднего предпринимательства на территории
             муниципального образования муниципального района
                  "Боровский район" на 2014 - 2016 годы"
1.  Организационно-правовая  форма  и полное наименование субъекта малого и
среднего предпринимательства (организации инфраструктуры поддержки малого и
среднего предпринимательства): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
Просит  предоставить  по мероприятию муниципальной программы "Муниципальная
поддержка  и  развитие  малого и среднего предпринимательства на территории
муниципального  образования муниципального района "Боровский район" на 2014
- 2016 годы" (нужное отметить V):

	Предоставление грантов начинающим малым предприятиям на создание собственного дела - субсидии индивидуальным предпринимателям и юридическим лицам - производителям товаров
	Предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на компенсацию затрат, связанных с приобретением производственного оборудования

субсидию на возмещение затрат в размере:
______________________________________________________________________ руб.
                   (сумма указывается числом и прописью)
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ является
субъектом  малого  и  среднего  предпринимательства,  отвечает  требованиям
статей 4 и 14 данного Закона и относится к категории (нужное отметить V):

	микропредприятие (за предшествующий календарный год средняя численность работников до 15 человек, выручка от реализации товаров (работ, услуг) - 60 млн. руб.)
	малое предприятие (за предшествующий календарный год средняя численность работников от 16 до 100 человек, выручка от реализации товаров (работ, услуг) - 400 млн. руб.)
	среднее предприятие (за предшествующий календарный год средняя численность работников от 101 до 250 человек, выручка от реализации товаров (работ, услуг) - 1000 млн. руб.)

ОГРН ________________ ИНН ______________ КПП ____________ БИК _____________
Наименование банка: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Р/сч _______________________________ Корр/сч ______________________________
Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность: ________________________________
___________________________________________________________________________
телефон: (______)______________, факс: (______)______________
эл. почта ___________________________________________________
2. Осуществляемые виды деятельности.

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД
Основной вид деятельности (указывается код по выписке из ЕГРЮЛ, ЕГРИП) _________________________________________ (наименование)

2.1. ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование выпускаемой продукции (перечень выполняемых работ,
                            оказываемых услуг))
2.2. ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (субъекты РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)
3. Показатели хозяйственной деятельности.

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		за 2012 год	за 2013 год	на дату подачи заявки о предоставлении субсидии	прогнозные данные по итогам 2014 года
Выручка от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. руб.
в том числе от экспорта	тыс. руб.
в том числе инновационного характера	тыс. руб.
Доходы (за год)	тыс. руб.
Расходы (за год)	тыс. руб.
Доходы минус расходы	тыс. руб.
Размер средней заработной платы	руб.
Среднесписочная численность работников	ед.
Создание рабочих мест (кол-во)	ед.
Объем инвестиций в основной капитал (всего)	тыс. руб.
В том числе за счет:
- собственных средств	тыс. руб.
- заемных средств	тыс. руб.
Применяемые получателем режимы налогообложения
Сумма уплаченных налоговых платежей в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. руб.
В том числе:
по упрощенной системе налогообложения	тыс. руб.
единый налог на вмененный доход	тыс. руб.
единый сельскохозяйственный налог	тыс. руб.
стоимость патента	тыс. руб.
налог на доходы физических лиц	тыс. руб.
налог на имущество	тыс. руб.
налог на прибыль	тыс. руб.
земельный налог	тыс. руб.
транспортный налог	тыс. руб.
налог на добавленную стоимость	тыс. руб.
взносы в Пенсионный фонд	тыс. руб.
взносы в Фонд обязательного медицинского страхования	тыс. руб.
взносы в Фонд социального страхования	тыс. руб.
иные налоги (взносы) указать	тыс. руб.

4.  Количество  созданных  рабочих  мест  в  случае  получения  субсидии  в
испрашиваемом  размере  _______  человек,  в том числе из числа безработных
______ человек.
Количество   сохраненных   рабочих  мест  в  случае  получения  субсидии  в
испрашиваемом размере _______ человек.
5.  Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест ___________ лет.
6. Субъект малого и среднего предпринимательства:
-  не  находится в процессе ликвидации и реорганизации, а также в отношении
него не возбуждена процедура банкротства;
-  не  имеет  задолженности  по  денежным  обязательствам  перед  Калужской
областью;
-  не имеет задолженности по налогам, сборам и другим обязательным платежам
в бюджеты всех уровней и в государственные внебюджетные фонды.
7. Представляемые документы:

1	Пояснительная записка	на ____ л.
2	Расчет размера субсидии по форме	на ____ л.
...		на ____ л.
Итого	на ____ л.

Достоверность  всех  сведений,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в
прилагаемых документах, подтверждаю.
С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.
Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.
Руководитель __________________________________________   _________________
                              (Ф.И.О.)                       (подпись)
Главный бухгалтер _____________________________________   _________________
                              (Ф.И.О.)                       (подпись)
Дата ___________ 20__ г.                                   М.П.
Исполнитель (контактное лицо) _____________________________________________
                                       (Ф.И.О. полностью, телефон)