Приложение к Закону от 06.06.2006 г № 208-ОЗ Лист
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты _________________________________________________________
(наименование представительного органа
__________________________________________________________________
местного самоуправления муниципального образования)
по ________________________________________________________ округу
(название, N избирательного округа)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, год рождения,
__________________________________________________________________
основное место работы или службы, должность)
__________________________________________________________________
(сведения о судимости, если имеются)
__________________________________________________________________
от избирательного объединения ____________________________________| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Данные об избирателе | Дата проставления подписи | Подпись | ||
| Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт гражданина | ||||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 |
-------------------------------
<*> При заполнении столбца "Серия и номер паспорта..." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.
Я, нижеподписавшийся ________________________________________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения,
__________________________________________________________________
серия и N паспорта или заменяющего его документа, место работы и
__________________________________________________________________
должность лица, собиравшего подписи)
заверяю _________________________________________________________,
(наименование избирательной комиссии)
что каждая подпись на этом подписном листе и дата ее внесения
выполнены внесенным в данный подписной лист избирателем
собственноручно.
__________________________________________________________________
(подпись и дата проставления)
Правильность подписного листа удостоверяю.
Кандидат в депутаты представительного органа муниципального
образования
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)