Приложение к Закону от 06.06.2006 г № 208-ОЗ

                           В избирательную комиссию муниципального
                           образования ___________________________
                           _______________ (окружную избирательную
                           комиссию N ______)
                           гражданина ___________________________,
                                                (Ф.И.О.)
                           проживающего по адресу: _______________
                           ______________________________________,
                           работающего____________________________
                           ______________________________________,
                           (место работы, должность, род занятий)
                           паспорт: серия ___________ N _________,
                           выданный ______________________________
                           "___" ___________ ___ г.
                           тел. раб. ____________________________,
                           тел. дом. _______________.
     Я, _______________________________________________, уведомляю
                             (Ф.И.О)
__________________________________________________________________
                     (наименование комиссии)
__________________________________________________________________
о своем самовыдвижении кандидатом на должность ___________________
__________________________________________________________________
       (наименование должности выборного должностного лица
                     местного самоуправления)
(кандидатом в депутаты ___________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по избирательному округу N _____________________________________).
"____" _______________ ____ г.
                                       ___________________________
                                                (подпись)