Приложение к Постановлению от 15.03.2013 г № 136
Главе администрации
муниципального района
(городского округа)
"______________________________"
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет с целью
предоставления земельного участка
для индивидуального жилищного строительства
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)
________________________________________ серия ______ N ___, выдан ________
(вид документа, удостоверяющего личность)
______________________________________ "______" __________________________,
(кем и когда выдан)
постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область, ___________________
__________________________________________________________________________,
имеющий(ая) _____ детей (необходимо указать всех детей):
1) ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
_______________________________________________________________________
(дата рождения)
свидетельство о рождении: серия _____ N _______________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)
2) ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
_______________________________________________________________________
(дата рождения)
свидетельство о рождении: серия _____ N _______________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)
3) ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
_______________________________________________________________________
(дата рождения)
свидетельство о рождении: серия _____ N _______________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)
документ о передаче детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, на воспитание в семью: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты постановления (распоряжения)
о назначении опекуна (попечителя), наименование и реквизиты
договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью)
прошу поставить меня на учет с целью бесплатного предоставления земельного
участка для индивидуального жилищного строительства.
Настоящим подтверждаю свое соответствие требованиям, установленным
статьей 2 Закона "О случаях и порядке бесплатного предоставления в
Калужской области земельных участков гражданам, имеющим трех и более
детей", в том числе, что:
- у меня, а также моего супруга (моей супруги)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. супруга (супруги), дата рождения)
___________________________________: серия ______ N ___, выдан ____________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________ "______" _______________________,
(кем и когда выдан)
и детей земельных участков, предназначенных для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенных
пунктов (приусадебных земельных участков), в собственности, аренде или на
ином праве
не имеется _______________________________________________________________;
(подпись заявителя)
- ранее мне, а также моему супругу (моей супруге) земельные участки в
соответствии с Законом Калужской области от 26.04.2012 N 275-ОЗ "О случаях
и порядке бесплатного предоставления в Калужской области земельных участков
гражданам, имеющим трех и более детей" или Законом Калужской области
от 22.12.2004 N 3-ОЗ "О случаях бесплатного предоставления земельных
участков"
не предоставлялись _______________________________________________________.
(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я, ________________________, даю согласие на обработку
(Ф.И.О. заявителя)
предоставленных в ходе ведения учета с целью предоставления земельного
участка персональных данных органом учета, органами, уполномоченными на
распоряжение земельными участками, и иными органами государственной власти
и органами местного самоуправления.
подпись _______________________________
(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я, супруг (супруга) заявителя, ______________________,
(Ф.И.О. супруга
(супруги) заявителя)
даю согласие на обработку предоставленных в ходе ведения учета с целью
предоставления земельного участка персональных данных органом учета,
органами, уполномоченными на распоряжение земельными участками, и иными
органами государственной власти и органами местного самоуправления.
подпись ____________________________________
(подпись супруга (супруги) заявителя)
Указываю почтовый адрес, номер контактного телефона и адрес
электронной почты (последние - при наличии), по которым осуществляется
связь со мною:
___________________________________________________________________________
(адрес с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
(номер контактного телефона, адрес электронной почты)
Приложения: на ___________ листах.
Подпись заявителя _________________________________________________________
Зарегистрировано под N ___ "_____" ________ 20__ г. время ____ ч. ____ мин.
Ф.И.О. и должность
специалиста, регистрирующего заявление _________________ /________________/
(подпись)