Приложение к Приказу от 31.01.2013 г № 333 Административный регламент

                                   В ОМСУ, исполняющий государственные
                                   полномочия по опеке и попечительству
                                   администрации _________________________,
                                   от супругов ____________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество
                                                      (при наличии)

                                 Заявление
               граждан (супругов), выразивших желание стать
                               усыновителями
Я, ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: __________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства _________________________________________________________
                                    (адрес регистрации)
место пребывания __________________________________________________________
                             (адрес фактического проживания)
Я, ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: __________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                                    (адрес регистрации)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                             (адрес фактического проживания)
Просим выдать заключение о возможности быть усыновителями.
Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы   позволяют   нам   воспитывать  усыновленного  ребенка  (детей).  В
родительских  правах  по  суду не ограничены и не лишались, от обязанностей
опекуна (попечителя) не освобождались, судимости не имеем.
    Пожелания по подбору ребенка: количество детей _____
                                  возраст от ______ до ______
                                  пол _____________
                                  состояние здоровья ______________________
                                                          (здоровый,
                                                        с корректируемыми
                                                         заболеваниями)
                                  группа здоровья ______.
Дополнительно сообщаем о себе следующее: __________________________________
                                         (указывается наличие необходимых
___________________________________________________________________________
  знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии
    документа об образовании, прохождении психологической диагностики,
___________________________________________________________________________
     подготовке в школе приемного родителя, месте работы и занимаемой
                    должности, среднемесячного дохода)
Подписи заявителей ____________                          Дата______________
                   ____________
Мы, ______________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даем   согласие   на   обработку   и   использование  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах.
                                                         __________________
                                                          (подпись, дата)
Форма разработана на основании формы заявления опекуна, утвержденной приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009 г. N 334.