Приложение к Приказу от 31.01.2013 г № 333 Административный регламент
В ОМСУ, исполняющий государственные
полномочия по опеке и попечительству
администрации _________________________,
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявление
гражданина, выразившего желание стать усыновителем
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес регистрации)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
Прошу выдать заключение о возможности быть усыновителем.
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне воспитывать усыновленного ребенка. В
родительских правах по суду не ограничен(а) и не лишался(лась), от
обязанностей опекуна (попечителя) не освобождался(лась), судимости не имею.
Пожелания по подбору ребенка: количество детей _____
возраст от ______ до ______
пол _____________
состояние здоровья ______________________
(здоровый,
с корректируемыми
заболеваниями)
группа здоровья ______.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие
___________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
___________________________________________________________________________
деятельности, о подготовке в школе приемного родителя, месте работы и
занимаемой должности, среднемесячного дохода)
Подпись заявителя____________ Дата______________
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
__________________
(подпись, дата)Форма разработана на основании формы заявления опекуна, утвержденной приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 14 сентября 2009 г. N 334.