Приложение к Постановлению от 26.12.2012 г № 762 Административный регламент


                                                    В отдел социальной
                                                    защиты населения Управы
                                                    муниципального района
                                                    "Барятинский район"
                             ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
          о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим
             на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки
         беременности, уволенным в связи с ликвидацией организации
    На основании доверенности от __________ N _____, выданной ________ года

ПАСПОРТ Дата рождения
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан

    Прошу  назначить в соответствии с Федеральным законом   от  19 мая 1995
года   N   81-ФЗ  "О  государственных  пособиях  гражданам,  имеющим детей"
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях
в  ранние  сроки  беременности, уволенным в связи с ликвидацией организации
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. получателя)
    Мне   известно,   что  отдел  социальной  защиты  населения  не  вправе
требовать  от  меня  документы,  получение  которых предусмотрено в порядке
межведомственного    взаимодействия.
    Дополнительные документы мною представлены по собственной инициативе.
                                                               ____________
                                                                (подпись)
    Даю   свое  согласие  отделу  социальной  защиты  населения  Управы  МР
"Барятинский  район", расположенному по адресу: Калужская обл., Барятинский
р-н, с. Барятино, ул. Советская, д. 20, на обработку (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной
поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в  указанную  мной кредитную
организацию или отделение связи.
    Срок   обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с
окончанием  действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
    Данное  согласие  может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.
    Подтверждаю,   что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены".
    Прошу   выплачивать   причитающееся   мне  единовременное  пособие  при
рождении ребенка через организацию (нужное указать):
    - организацию федеральной почтовой связи:
почтовое отделение ________________________________________________________
                    (наименование организации федеральной почтовой связи)
    - кредитную организацию _______________________________________________
                (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    В  случае  выявления  сведений,  влияющих  на  право  получения пособия
ребенка и (или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне
средства.
"___" ________ 20   года                     ___________________
Расписку-уведомление о приеме (регистрации) заявления получил _____________
                                                                (подпись)
                     ********************************
Заявление зарегистрировано в журнале N ___ от ______ 20   г.
Документы принял
______________________