Приложение к Постановлению от 26.12.2012 г № 762 Административный регламент
В отдел социальной
защиты населения Управы
муниципального района
"Барятинский район"
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим
на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки
беременности, уволенным в связи с ликвидацией организации
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированная(ый) по адресу: _________________________________________
(почтовый адрес заявителя)
___________________________________________________________________________
Сведения о месте фактического проживания: _________________________________
___________________________________________________________________________
| ПАСПОРТ |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне в соответствии с Федеральным законом от 19 мая
1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях
в ранние сроки беременности, уволенным в связи с ликвидацией организации.
Мне известно, что отдел социальной защиты населения не вправе
требовать от меня документы, получение которых предусмотрено в порядке
межведомственного взаимодействия.
Дополнительные документы мною представлены по собственной инициативе.
_________________
(подпись)
Даю свое согласие отделу социальной защиты населения Управы МР
"Барятинский район", расположенному по адресу: Калужская обл., Барятинский
р-н, с. Барятино, ул. Советская, д. 20, на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной
поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную
организацию или отделение связи.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены".
Прошу выплачивать причитающееся мне единовременное пособие при
рождении ребенка через организацию (нужное указать):
- организацию федеральной почтовой связи:
почтовое отделение ________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
- кредитную организацию _______________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
В случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия
ребенка и (или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне
средства.
"___" ________ 20 года ___________________
Расписку-уведомление о приеме (регистрации) заявления получил _____________
(подпись)
********************************
Заявление зарегистрировано в журнале N ___ от _____ 20 г. Документы принял
______________________