Приложение к Постановлению от 14.12.2012 г № 133-П Административный регламент
Главе администрации ГП "Город Кременки"
Плотникову Н.А.
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого
помещения, принадлежащего заявителю(ям) на праве
собственности
I. Реквизиты заявителя (заявителей)
┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Фамилия, имя, отчество заявителя│ │
│<*> │ │
├────────────────────────────────┼─────────┬──────────────┬─────────┬─────┤
│Реквизиты документа, │серия <*>│ │номер <*>│ │
│удостоверяющего личность ├─────────┴───┬──────────┴─────────┴─────┤
│заявителя <*> │кем выдан <*>│ │
│ ├─────────────┴─┬────────────────────────┤
│ │когда выдан <*>│ │
├────────────────────┬───────────┼───────────────┴──┬─────────────────────┤
│Место жительства <*>│ │Номер телефона <*>│ │
├────────────────────┘ ├──────────────────┴─────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество заявителя│ │
│<*> │ │
├────────────────────────────────┼─────────┬──────────────┬─────────┬─────┤
│Реквизиты документа, │серия <*>│ │номер <*>│ │
│удостоверяющего личность ├─────────┴───┬──────────┴─────────┴─────┤
│заявителя <*> │кем выдан <*>│ │
│ ├─────────────┴─┬────────────────────────┤
│ │когда выдан <*>│ │
├────────────────────┬───────────┼───────────────┴──┬─────────────────────┤
│Место жительства <*>│ │Номер телефона <*>│ │
├────────────────────┘ ├──────────────────┴─────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество заявителя│ │
│<*> │ │
├────────────────────────────────┼─────────┬──────────────┬─────────┬─────┤
│Реквизиты документа, │серия <*>│ │номер <*>│ │
│удостоверяющего личность ├─────────┴───┬──────────┴─────────┴─────┤
│заявителя <*> │кем выдан <*>│ │
│ ├─────────────┴─┬────────────────────────┤
│ │когда выдан <*>│ │
├────────────────────┬───────────┼───────────────┴──┬─────────────────────┤
│Место жительства <*>│ │Номер телефона <*>│ │
├────────────────────┘ ├──────────────────┴─────────────────────┤
│ │ │
└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя │
│(по доверенности) <*> │
├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │ │
│представителя заявителя <*> │ │
├────────────────────────────────┼──────┬──────────────┬─────┬────────────┤
│Реквизиты доверенности <*> │от <*>│ │N <*>│ │
└────────────────────────────────┴──────┴──────────────┴─────┴────────────┘
II. Место нахождения жилого помещения
┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Субъект Российской Федерации <*>│Калужская область <*> │
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Муниципальное образование <*> │МО ГП "Город Кременки" <*> │
├─────────┬──────────────────────┼──────────────────────┬─────────────────┤
│Улица <*>│ │Квартира (комната) <*>│ │
├─────────┴┬─────────────────────┼───────────────┬──────┴─────────────────┤
│Корпус <*>│ │Подъезд <*> │ │
├──────────┴─┬───────────────────┼────────┬──────┴────────────────────────┤
│Строение <*>│ │Этаж <*>│ │
└────────────┴───────────────────┴────────┴───────────────────────────────┘
Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить):
┌──────────────────┬─┐┌──────────────────┬─┐┌───────────────────────────────────┬─┐
│переустройство <*>│ ││перепланировку <*>│ ││переустройство и перепланировку <*>│ │
└──────────────────┴─┘└──────────────────┴─┘└───────────────────────────────────┴─┘
жилого помещения, занимаемого на основании права собственности, согласно
прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ - с "___" ______ 201__ г. по
"___" _______ 201__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ - с 9 до 18 часов.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или)
перепланируемое жилое помещение (подлинник или нотариально заверенная
копия) на _____ листах:
| Вид документа |
Реквизиты документа |
Подлинник |
Нотариально заверенная
копия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ________ листах;
5) иные документы (доверенности, выписки из уставов и др.) на
________ листах.
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ________ 201__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 201__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 201__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
┌───────────────────────────────────────────┐ | Документы представлены на приеме <*>
|
| "___"_________201г.<*> |
Входящий номер регистрации заявления
┌──────────────────────────────────────────┐ | Выдана расписка в получении документов <*>
|
| "____"_________201г.<*> |
┌──────────────────────────────────────────┐ | | "____"_________201г.<*> |
____________________
(подпись заявителя)