Приложение к Постановлению от 14.12.2012 г № 138-П Административный регламент
Главе администрации
городского поселения "Город Кременки"
Плотникову Николаю Александровичу
от _________________________________,
проживающего по адресу: ____________,
телефон: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня с семьей из ___ человек на учет в качестве нуждающихся в
жилом помещении из фонда (нужное подчеркнуть): - социального; -
специализированного.
Я с семьей из ___ человек занимаю по указанному адресу __________
___________________________________________________________________________
(указать тип площади и ее размеры)
| Ф.И.О.
заявителя,
членов семьи |
Родственные
отношения |
Адрес |
ИНН
заявителя |
Общая площадь без учета
балконов, лоджий,
веранд и террас |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу: |
| Ф.И.О.
заявителя,
членов
семьи |
Родственные
отношения |
Адрес |
Тип жилой
площади
(отдельная,
коммунальная,
общежитие) |
Занимаемая
общая
площадь |
Всего человек
зарегистрировано
по месту
жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кроме того, я, члены семьи: ________________________________,
имеем на праве собственности жилую площадь (долю): _______________________.
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и
члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть): ________________
(если производили,
то какие именно)
Я, члены семьи ______________________ подпадаем под следующие категории:
| Категории |
Роспись
гражданина,
обладающего
льготой |
| Дети-инвалиды, являющиеся сиротами |
|
| Дети-сироты |
|
| Инвалиды вследствие радиационных катастроф на ЧАЭС и ПО
"Маяк" |
|
| Семьи погибших (умерших) ликвидаторов последствий аварии на
ЧАЭС и ПО "Маяк" |
|
| Граждане, эвакуированные из зоны отчуждения ЧАЭС катастрофы |
|
| Инвалиды ВОВ 1 группы |
|
| Инвалиды боевых действий на территориях других государств 1
группы |
|
| Граждане, выехавшие из районов Крайнего Севера и приравненных
к ним местностей |
|
| Граждане, уволенные с военной службы (службы), и
приравненные к ним лица |
|
| Граждане, работники бюджетных учреждений |
|
| Граждане, страдающие заболеваниями, в соответствии с
постановлением Правительства РФ от 16.06.2006 N 378 |
|
| Инвалиды по заболеванию в соответствии с постановлением
Правительства РФ от 21.12.2004 N 817 |
|
| Граждане, страдающие заболеваниями, в соответствии с приказом
Министерства здравоохранения СССР от 28.03.1983 N 330 |
|
| Граждане, перечисленные в циркуляре НКВД РСФСР от 13.01.1928
N 27 |
|
| Инвалиды ВОВ 2 и 3 групп |
|
| Инвалиды боевых действий на территориях других государств 2 и
3 групп |
|
| Инвалиды 1 группы |
|
| Инвалиды 2 группы |
|
| Инвалиды-колясочники |
|
| Инвалиды детства |
|
| Семьи, имеющие детей-инвалидов |
|
| Семьи лиц, погибших при исполнении государственных
обязанностей |
|
| Семьи умерших участников ВОВ |
|
| Семьи погибших или пропавших без вести военнослужащих |
|
| Участники и ветераны ВОВ |
|
| Ветераны боевых действий на территориях других государств |
|
| Граждане, работавшие в Ленинграде в период блокады и
награжденные медалью "За оборону Ленинграда", а также
награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" |
|
| Одинокие граждане - участники и ветераны ВОВ |
|
| Несовершеннолетние узники концлагерей |
|
| Граждане, признанные в установленном порядке вынужденными
переселенцами |
|
| Герои СССР и РФ, полные кавалеры ордена Славы |
|
| Учителя и другие педагогические работники |
|
| Медицинские работники |
|
| Одинокие матери |
|
| Многодетные семьи |
|
| Молодые семьи |
|
| Участники ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС и ПО
"Маяк" |
|
| Ветераны подразделений особого риска |
|
| Граждане, занимающие жилые помещения, признанные в
установленном порядке непригодными для постоянного проживания |
|
| Другие |
|
Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее
налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению при
желании улучшить свои жилищные условия путем предоставления жилого
помещения по договору социального найма):
┌────────────┬───────┬────┬────────────────┬───────────────┬────────────┐
│ Вид и │Площадь│Доля│ На кого │Местонахождение│ Основание │
│наименование│ │ │зарегистрировано│ имущества │приобретения│
│ имущества │ │ │ право │ (адрес) │ --- │
│ │ │ │ собственности │ │ │
├────────────┼───────┼────┼────────────────┼───────────────┼────────────┤
│Жилые дома: │ │ │ │ │ │
│1. │ │ │ │ │ │
│2. │ │ │ │ │ │
│3. │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────┼────┼────────────────┼───────────────┼────────────┤
│Квартиры: │ │ │ │ │ │
│1. │ │ │ │ │ │
│2. │ │ │ │ │ │
│3. │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────┼────┼────────────────┼───────────────┼────────────┤
│Дачи: │ │ │ │ │ │
│1. │ │ │ │ │ │
│2. │ │ │ │ │ │
│3. │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────┼────┼────────────────┼───────────────┼────────────┤
│Гаражи: │ │ │ │ │ │
│1. │ │ │ │ │ │
│2. │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────┼────┼────────────────┼───────────────┼────────────┤
│Иное │ │ │ │ │ │
│недвижимое │ │ │ │ │ │
│имущество, в│ │ │ │ │ │
│том числе │ │ │ │ │ │
│земельные │ │ │ │ │ │
│участки: │ │ │ │ │ │
│1. │ │ │ │ │ │
│2. │ │ │ │ │ │
│3. │ │ │ │ │ │
└────────────┴───────┴────┴────────────────┴───────────────┴────────────┘
--------------------------------
наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
| Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации |
| Марка т/с |
Год выпуска |
Модель |
Государственный
регистрационный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
┌───┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ N │ Вид дохода │Величина дохода --- │
│п/п│ │ (тыс. рублей) │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │Доход по основному месту работы ---------------- │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 2 │Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │1. │ │
│ │2. │ │
│ │3. │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 3 │Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ │
│ │организациях │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│ 4 │Доход от ценных бумаг и долей участия в │ │
│ │коммерческих организациях │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
--------------------------------
учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении
сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи даем согласие на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку персональных данных для
получения жилого помещения.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет
мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в месячный
срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,
не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для
принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных
условий либо об отказе в постановке на учет прошу выдать мне на
руки/направить по почте (подчеркнуть).
"___" _______________ 20__ г. _________________________________________
(подписи: заявителя и всех
_________________________________________
совершеннолетних членов семьи, дата)
_________________________________________
За несовершеннолетних членов семьи:
_________________________________________
_________________________________________
(подпись заявителя)
"___" _______________ 20__ г. _________________________________________
(подпись сотрудника, принявшего заявление)