Приложение к Постановлению от 21.09.2012 г № 1403

              ПЕРЕМЫШЛЬСКИЙ ОТДЕЛ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

                ЗАЯВЛЕНИЕ N ____ от ______________________
               об установлении ежемесячной доплаты к пенсии
                  лицам, достигшим 100-летнего возраста,
                 проживающим на территории муниципального
                       района "Перемышльский район"
  Я, _____________________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество заявителя)
    проживающая по адресу: ________________________________________________

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу  Вас  назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с
постановлением  Губернатора  Калужской области "Об установлении ежемесячной
доплаты  к  пенсии  лицам,  достигшим  100-летнего возраста, проживающим на
территории Калужской области".
    Я родилась ____________________________________________________________
                                 (дата рождения)

Перечень представленных документов

1. Копия паспорта

2. Пенсионное удостоверение

3.

    Прошу  выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через
организацию (нужное указать):
- организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
           (наименование организации федеральной почтовой связи)
- кредитную
организацию _______________________________________________________________
              (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
    Даю  свое  согласие  в  Перемышльский  ОСЗН,  расположенный  по адресу:
с.  Перемышль, ул.  Ленина, д.  59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной
поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в  указанную  мной кредитную
организацию  или  отделение  связи. Срок обработки моих персональных данных
истекает    одновременно   с   окончанием   действия   правоустанавливающих
документов,  являющихся  основанием для получения мер социальной поддержки.
Данное  согласие  может  быть  мной  отозвано  в любой момент по соглашению
сторон.  Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями  Федерального закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
    В  случае  выявления обстоятельств, повлекших утрату права на получение
ЕДВ,  а  именно: переход в ПФР, смена места жительства в связи с выездом за
пределы Калужской области - обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне
средства.
    "___" _____________ 20___ года                     ____________________
             (дата)                                    (подпись заявителя)