Приложение к Постановлению от 21.09.2012 г № 1405

                                                Заведующей отделом
                                                социальной защиты населения
                                                Самсоновой Л.Д.
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                адрес: ____________________
                                                ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  и  выплатить  социальную  помощь  супружеским парам в
связи  с  "золотой"  свадьбой  согласно постановлению Губернатора Калужской
области от 04.03.2008 N 60 на л/с или
ОПС ___________________________________________
    Даю  свое  согласие  в  Перемышльский ОСЗН, расположенный по адресу: с.
Перемышль,   ул.   Ленина,  д.  59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,
распространение  (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне мер социальной
поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в  указанную  мной кредитную
организацию  или  отделение  связи. Срок обработки моих персональных данных
истекает    одновременно   с   окончанием   действия   правоустанавливающих
документов,  являющихся  основанием для получения мер социальной поддержки.
Данное  согласие  может  быть  мной  отозвано  в любой момент по соглашению
сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
    В  случае  выявления  сведений,  влияющих на право получения социальной
помощи  супружеским  парам  в  связи  с  юбилеем совместной жизни, обязуюсь
восстановить незаконно выплаченные мне средства.
    ___________________                        ____________________________