Приложение к Постановлению от 20.09.2012 г № 1815

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о предоставлении единовременной денежной
                  выплаты (ежемесячной денежной выплаты)
    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая(щий) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (почтовый адрес заявителя)

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу  предоставить  мне  единовременную  денежную выплату (ежемесячную
денежную выплату) в связи с (указать предмет обращения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в  соответствии  с  Законом  Калужской  области  от  31.03.2008 N 420-ОЗ "О
дополнительных  мерах  социальной  поддержки детей-сирот, детей, оставшихся
без  попечения  родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, иных категорий лиц и усыновителей"
    Для   предоставления   единовременной   денежной  выплаты  (ежемесячной
денежной выплаты) прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5

    Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с
___________________________________________________________________________
   (номер отделения банка (филиала отделения) и номер счета в кредитной
                               организации)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    "___" __________ 20__ года       ______________ (подпись заявителя)