Приложение к Постановлению от 13.09.2012 г № 1326
В Перемышльский отдел социальной защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от ________________
о назначении единовременного пособия при рождении
второго и последующих детей
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| ПАСПОРТ |
Дата
рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне в соответствии с Законом Калужской области от 7 мая
2003 года N 201-ОЗ "О
единовременном пособии при рождении второго и последующих детей"
единовременное пособие в
связи с рождением _______________ ребенка
___________________________________________________________________________
(второго) (Ф.И.О. новорожденного)
В составе семьи имею следующих детей:
| N |
Ф.И.О. ребенка |
Дата рождения |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
| 3 |
|
|
| 4 |
|
|
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:
| N |
Наименование документа |
| 1 |
Справка о составе семьи |
| 2 |
Копии свидетельства о рождении |
| 3 |
Копии паспортов родителей |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие при рождении
ребенка ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю свое согласие в Перемышльский ОСЗН, расположенный по адресу: с.
Перемышль, ул. Ленина, д. 59, на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной
поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную
организацию или отделение связи. Срок обработки моих персональных данных
истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих
документов, являющихся основанием для получение мер социальной поддержки.
Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон. Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
____________________________ 201 года
____________________________