Приложение к Постановлению от 03.09.2012 г № 1070 Административный регламент

                             Главе администрации муниципального района
                             "Козельский район"
                             Васильковой Е.В.
                             от __________________________________________,
                                             (Ф.И.О. заявителя)
                             зарегистрированного по адресу: _______________
                             _____________________________________________,
                             тел.: _______________________________________,
                             паспорт: _____________________________________
                                          (серия, N, когда и кем выдан)
                             ______________________________________________
                             _____________________________________________,
                             действующий по доверенности от _______________
                             ______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас предоставить земельный участок ______________________________
                                               (в собственность бесплатно,
__________________________________________________________________________,
          в собственность за выкуп, в аренду сроком на ____ года)
расположенный по адресу: _________________________________________________,
в кадастровом квартале 40:10:______________ площадью ____________ кв. м для
использования в целях _____________________________________________________
    Дата                                             Подпись
Согласовано: Глава администрации ______________________________