Приложение к Постановлению от 22.08.2012 г № 1917
_____________________________
от __________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________
_____________________________
проживающего(ей) по адресу: _
_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
___________________________________________________________________________
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 200_ г.
по "___" __________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов в ____________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" ____________ г. N ____:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) ___________________________________________________________ на ____ листах; перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ________ листах; 4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости); 5) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление: "___" _________ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _________ 200_ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) ________________________________________________ ___________________ (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)