Приложение к Приказу от 31.07.2012 г № 177

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ЗЕМЛЕУСТРОИТЕЛЬНЫХ, ЗЕМЛЯНЫХ,
СТРОИТЕЛЬНЫХ, МЕЛИОРАТИВНЫХ, ХОЗЯЙСТВЕННЫХ И ИНЫХ РАБОТ
И ПРОЕКТОВ ПРОВЕДЕНИЯ УКАЗАННЫХ РАБОТ

Официальный бланк организации    Министру культуры Калужской области
(для юридического лица)          __________________________________________
                                               (инициалы, фамилия)
                                 Реквизиты заявителя (для физического лица)
                                 __________________________________________
                                        (Ф.И.О., адрес, N телефона)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать проведение работ и проект проведения работ ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указать виды работ, полное наименование проектной документации)
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)
"___" _____________________ 20___ г.
       (дата подачи заявления)
Руководитель организации (для юридического лица)
или физическое лицо                       ___________ /___________________/
                                           (подпись)   (фамилия, инициалы)