Приложение к Приказу от 31.07.2012 г № 181

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ ОБ ОБЪЕКТАХ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ
РЕГИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ КАЛУЖСКОЙ
ОБЛАСТИ И ВКЛЮЧЕННЫХ В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР
ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКОВ ИСТОРИИ
И КУЛЬТУРЫ) НАРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Официальный бланк организации    Министру культуры Калужской области
(для юридического лица)          __________________________________________
                                               (инициалы, фамилия)
                                 Реквизиты заявителя (для физического лица)
                                 __________________________________________
                                        (Ф.И.О., адрес, N телефона)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить   информацию   об   объекте  культурного  наследия
(памятнике истории и культуры) ___________________________________________,
                               (наименование объекта культурного наследия)
расположенном по адресу: _________________________________________________.
(нужное указать (отметить)):
    сведения о наименовании объекта культурного наследия;
    сведения  о времени возникновения или дате создания объекта культурного
наследия, дате основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дате
связанного с ним исторического события;
    сведения о местонахождении объекта культурного наследия;
    сведения  о категории историко-культурного значения объекта культурного
наследия;
    сведения о виде объекта культурного наследия;
    описание   особенностей   объекта   культурного  наследия,  послуживших
основаниями  для  включения  его  в  единый государственный реестр объектов
культурного  наследия  (памятников  истории  и культуры) народов Российской
Федерации и подлежащих обязательному сохранению;
    описание границ территории объекта культурного наследия;
    сведения   об   органе  государственной  власти,  принявшем  решение  о
включении  объекта  культурного  наследия  в  единый государственный реестр
объектов  культурного  наследия  (памятников  истории  и  культуры) народов
Российской Федерации;
    номер   и   дата  принятия  решения  органа  государственной  власти  о
включении  объекта  культурного  наследия  в  единый государственный реестр
объектов  культурного  наследия  (памятников  истории  и  культуры) народов
Российской Федерации.
Информацию прошу выдать ___________________________________________________
    (указать способ передачи: лично заявителю, уполномоченному лицу или
                            отправить по почте)
"___" _____________________ 20___ г.
    (дата подачи заявления)
Руководитель организации
(для юридического лица)         _____________________ /___________________/
                                       (подпись)       (фамилия, инициалы)