Приложение к Приказу от 31.07.2012 г № 176 Форма

Форма заявления об оформлении охранного обязательства

Официальный бланк организации    Министру культуры Калужской области
ОГРН, ИНН, банковские реквизиты  __________________________________________
(для юридического лица)                     (инициалы, фамилия)
                                 Реквизиты заявителя (для физического лица)
                                 __________________________________________
                                         (Ф.И.О., адрес, N телефона)
                                 ОГРНИП, ИНН (для индивидуального
                                 предпринимателя) _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   оформить   охранное   обязательство   на   здание  (помещение),
расположенное по адресу: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (кадастровый номер объекта недвижимости - объекта культурного наследия,
      кадастровый номер земельного участка, на котором располагается
                       объект культурного наследия)
Собственник      (пользователь)      объекта      культурного     наследия:
___________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
                             физического лица)
Собственник  (пользователь)  земельного  участка,  на котором располагается
объект культурного наследия _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
                             физического лица)
Основание возникновения права собственности (пользования): ________________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаются:
    (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)
___________________________________________________________________________
"____" ____________________ 20 ___ г.
    (дата подачи заявления)
____________________________________   ___________    _____________________
(наименование должности руководителя    (подпись)    (расшифровка  подписи)
 организации - для юридических лиц)