Приложение к Решению от 12.07.2012 г № 250
___________________________________
(наименование должности, инициалы
и фамилия руководителя
администрации МР
"Хвастовичский район")
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________
(должность заявителя)
домашний адрес: ___________________
телефон: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить мне
ежемесячную социальную выплату) в соответствии с решением Районного
Собрания "О дополнительных социальных гарантиях лицам, замещающим
(замещавшим) муниципальные должности муниципальной службы администрации МР
"Хвастовичский район".
К заявлению прилагаю следующие документы:
копию документа, удостоверяющего личность;
справку о начисленной заработной плате (денежном вознаграждении,
денежном содержании) за 12 полных календарных месяцев подряд по
замещавшейся муниципальной должности администрации МР "Хвастовичский
район";
справку о среднемесячной заработной плате (среднемесячном денежном
содержании) по замещаемой (замещавшейся) муниципальной должности, выданную
соответствующим органом;
копию трудовой книжки;
копию правового акта об освобождении от муниципальной службы;
копию пенсионного удостоверения;
копии иных документов соответствующих органов, подтверждающих стаж
муниципальной службы, дающий право на ежемесячную социальную выплату
__________________________________________________________________________.
Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять на мой лицевой счет
N _________________________________ в _____________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты банка)
Обязуюсь извещать администрацию МР "Хвастовичский район" о наступлении
обстоятельств, влекущих за собой прекращение (приостановление) ежемесячной
социальной выплаты, не позднее чем в пятидневный срок со дня наступления
этих обстоятельств.
Даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных
данных с целью назначения положенной мне ежемесячной социальной выплаты и
перечисления денежных средств.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения ежемесячной социальной выплаты.
Данное согласие может мной отозвано в любой момент.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
"______" _________________ г. ___________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: _______________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность
работника, уполномоченного регистрировать
заявления)