Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 898
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ
ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России", "Почетный донор СССР"
от
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
фактического проживания, нужное подчеркнуть)
┌────────────────────────┬───────────────────┬──────────────┬─────────────┐
│Наименование документа, │ │дата выдачи │ │
│удостоверяющего личность│ │ │ │
├────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┼─────────────┤
│серия │ │дата рождения │ │
│номер документа │ │ │ │
├────────────────────────┼───────────────────┼──────────────┼─────────────┤
│кем выдан │ │место рождения│ │
└────────────────────────┴───────────────────┴──────────────┴─────────────┘
Прошу установить мне ежегодную денежную выплату как лицу,
награжденному нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор
СССР" (нужное подчеркнуть)
| Перечень представленных документов |
| 1. |
| 2. |
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через
организацию (нужное указать):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
- кредитную организацию _______________________________________________
(наименование и банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
кредитной организации)
С Положением о порядке предоставления ежегодной денежной выплаты (ЕДВ)
ознакомлен.
Получатели ЕДВ обязаны извещать уполномоченный орган о наступлении
обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты, не позднее чем в
месячный срок со дня наступления этих обстоятельств.
Даю свое согласие отделу социальной защиты населения администрации
муниципального района "Город Людиново и Людиновский район", расположенному
по адресу: г. Людиново, ул. Крупской, д. 1, на автоматизированную и без
использования средств автоматизации обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему
документах, в целях предоставления мне ежемесячной денежной выплаты и
перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию или
отделение федеральной почтовой связи. Данное согласие действует на период
предоставления мне ежегодной денежной выплаты отделом социальной защиты
населения муниципального района "Город Людиново и Людиновский район" в
части хранения персональных данных - в течение пяти лет после снятия меня с
учета. Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною
отозвано в любой момент по согласованию сторон.
┌─────┬───────┬─────┬─────────────────┐
│ │ │ │ │
├─────┴───────┴─────┼─────────────────┤
│дата │подпись заявителя│
└───────────────────┴─────────────────┘
┌───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│_______________________________│ Принял │
│_______________ Регистрационный├─────────────────────┬───────────────────┤
│номер заявления │Дата приема │Подпись │
│ │заявления │специалиста │
└───────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘