Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 256-П

Начальнику управления архитектуры и
градостроительства города Калуги -
главному архитектору г. Калуги
___________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения, принадлежащего
заявителю(ям) на праве собственности

Поля, затененные серым цветом, не заполняются <*>

I. Реквизиты заявителя (заявителей)

Фамилия, имя, отчество заявителя <*>
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя <*>	серия <*>	номер <*>
	кем выдан: <*>
	когда выдан <*>
Место жительства <*>	Номер телефона <*>


Фамилия, имя, отчество заявителя <*>
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя <*>	серия <*>	номер <*>
	кем выдан: <*>
	когда выдан <*>
Место жительства <*>	Номер телефона <*>


Фамилия, имя, отчество заявителя <*>
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя <*>	серия <*>	номер <*>
	кем выдан: <*>
	когда выдан <*>
Место жительства <*>	Номер телефона <*>

Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя
(по доверенности) <*>

Фамилия, имя, отчество
представителя заявителя <*>

Реквизиты доверенности <*>

от <*>

N <*>

II. Место нахождения жилого помещения

субъект Российской Федерации <*>				Калужская область <*>
муниципальное образование <*>				Муниципальное образование "Город Калуга" <*>
улица <*>				квартира (комната) <*>
корпус <*>				подъезд <*>
строение <*>				этаж <*>

Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)

┌──────────────────┬─┐┌──────────────────┬─┐

переустройство <*>

перепланировку<*>переустройствоиперепланировку<*>

жилого  помещения,  занимаемого  на основании права собственности, согласно
прилагаемому   проекту  (проектной  документации)  переустройства  и  (или)
перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ - с "___" ______ 201__ г.
по "___" _______ 201__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ - с 9 до 18 часов.
Обязуюсь:
-  осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
-  обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
-   осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)   правоустанавливающие   документы   на   переустраиваемое  и  (или)
перепланируемое  жилое  помещение  (подлинник  или  нотариально  заверенная
копия) на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия

2)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и
культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого  помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом,  в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ________ листах;
5)  иные  документы  (доверенности,  выписки  из  уставов  и  др.)   на
________ листах.
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ________ 201__ г.  ___________________ _______________________________
(дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 201__ г.  ___________________ _______________________________
(дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 201__ г.  ___________________ _______________________________
(дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

┌───────────────────────────────────────────┐

Документы представлены на приеме <*>

"___"_________201г.<*>

Входящий номер регистрации заявления

┌──────────────────────────────────────────┐

Выдана расписка в получении документов <*>

"____"_________201г.<*>

┌──────────────────────────────────────────┐

Расписку получил <*>

"____"_________201г.<*>

____________________
(подпись заявителя)