Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 1278-П
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной
выплаты (ежемесячной денежной выплаты)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая(щий) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя)
┌───────────────────┬────────────────────┬────────────────────────────────
│ │Дата рождения │
│ ├────────────────────┼────────────────────────────────
│ПАСПОРТ │Серия │
│ ├────────────────────┼────────────────────────────────
│ │Номер │
│ ├────────────────────┼────────────────────────────────
│ │Дата выдачи │
│ ├────────────────────┼────────────────────────────────
│ │Кем выдан │
└───────────────────┴────────────────────┴────────────────────────────────
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату (ежемесячную
денежную выплату) в связи с (указать предмет обращения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________ в соответствии с Законом Калужской области
от 31.03.2008 N 420-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки
детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, иных категорий лиц
и усыновителей".
Для предоставления единовременной денежной выплаты (ежемесячной
денежной выплаты) прилагаю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
| 1 |
|
| 2 |
|
| 3 |
|
Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с
___________________________________________________________________________
(Номер отделения банка (филиала отделения) и номер счета в кредитной
организации)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
"______" ____________ 20__ года
_________________ (подпись заявителя)