Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 931

                                       Администрация муниципального района
                                       "Перемышльский район"
                                       ____________________________________
                                              (Ф.И.О. физического лица,
                                       ____________________________________
                                       предпринимателя, полное наименование
                                          организации для юридических лиц)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать ордер на производство земляных работ
___________________________________________________________________________
      (наименование объекта в соответствии с проектной документацией)
___________________________________________________________________________
расположенного по адресу: _________________________________________________
                          (полный адрес объекта капитального строительства)
___________________________________________________________________________
    При  этом прилагаю документы, указанные в пункте 13.5 Административного
регламента.
Для   получения   муниципальной  услуги  даю  согласие  на  обработку  моих
предоставленных данных.
Застройщик _____________________   _____________   ____________________
                 должность            подпись           Ф.И.О.
Дата подачи заявления "___" ________ 20__ года