Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 927
АКТ
обследования помещения
N _____________________ _______________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________
(кем назначена, наименование федерального органа
__________________________________________________________________________,
исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве
комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии:
___________________________________________________________________________
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
по заявлению ______________________________________________________________
произвела обследование помещения: _________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -
___________________________________________________________________________
для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для
юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения: _________________________
(адрес, принадлежность
___________________________________________________________________________
помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории: ______________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия: _
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким
__________________________________________________________________________.
показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания:
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения:
На основании вышеизложенного комиссия считает, что ________________________
___________________________________________________________________________
Председатель межведомственной комиссии
_____________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_____________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)