Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 549
КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
Герб Калужской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
тел.: (4842)71-90-02;
факс: (4842)72-19-06;
e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
_______________ N __________________
На N _______________ от ____________
Выписка
из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности
| Организационно-правовая форма и наименование
юридического лица (фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя) |
|
| Адрес места нахождения юридического лица |
|
| Основной государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации |
|
| Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| Номер и дата лицензии |
|
| Срок действия лицензии |
Бессрочно |
| Наименование лицензирующего органа,
выдавшего лицензию |
|
| Дата принятия решения о предоставлении
лицензии |
|
| Виды работ и услуг |
|
| Адреса мест осуществления лицензируемого
вида деятельности |
|
| Основание прекращения действия лицензии |
|
| Дата прекращения действия лицензии |
|
| Сведения о регистрации лицензии в реестре
лицензий |
|
| Сведения о выдаче документа, подтверждающего
наличие лицензии |
|
| Основание приостановления действия лицензии |
|
| Срок приостановления действия лицензии |
|
| Основание возобновления действия лицензии |
|
| Дата возобновления действия лицензии |
|
| Основание аннулирования лицензии |
|
| Дата аннулирования лицензии |
|
| Основание прекращения действия лицензии |
|
| Дата прекращения действия лицензии |
|
Заместитель министра ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель _______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)