Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 549

    КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
  Герб Калужской области
       МИНИСТЕРСТВО
     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                               ________________________
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
         тел.: (4842)71-90-02;
         факс: (4842)72-19-06;
    e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
_________________ N ____________________
На N _____________ от __________________

                                Уведомление
                      о прекращении действия лицензии
                 на осуществление медицинской деятельности
                          по заявлению лицензиата
    В  соответствии с п.  1 ч. 13 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011
N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства  Российской Федерации от 16.04.2012   N 291 "О лицензировании
медицинской    деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,
осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими  организациями,
входящими  в  частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра  "Сколково")",  ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011   N 323 "Об
основах   охраны   здоровья   граждан  в  Российской  Федерации",  приказом
министерства от ________ 20   г. N ____, на основании заявления от ________
20   г. N _____________ лицензиата ________________________________________
                                          (наименование лицензиата)
адрес места нахождения лицензиата:
ИНН: ______________________ ОГРН: ______________
прекращено действие лицензии N _______________ от ________________ 20   г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)
на осуществление медицинской деятельности.
    Министр ________________________ ______________________________________
                   (подпись)                       (Ф.И.О.)
    Исполнитель ___________________________________________________________
                    (должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)