Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 549
Исх. N от Зарегистрировано за N ______________
от _________________________ 20 г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Калужской области
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной
лицензии на осуществление медицинской
деятельности
Заявитель _____________________________________________________________
(указывается полное наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица)
в лице руководителя _______________________________________________________
(для юридического лица указать Ф.И.О. руководителя
полностью)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Контактные телефон(ы) ________________________, факс ______________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
медицинской деятельности:
в форме: электронного документа/на бумажном носителе
(нужное указать)
о ком запрашиваются сведения:
<*> наименование лицензиата: ______________________________________________
<*> юридический адрес: ____________________________________________________
<*> адрес места осуществления деятельности: _______________________________
<*> лицензия N ________________ от ___________ 20 г.
<*> кем предоставлена: ____________________________________________________
(орган, выдавший лицензию)
--------------------------------
<*> Указываются известные заявителю сведения.
______________ 20 г.
(дата)
М.П.
________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Выписка из реестра лицензий выдается бесплатно.
С 01.07.2012 заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
может быть представлено в электронной форме.