Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 549

Исх. N от Зарегистрировано за N __________________ от _________________ 20 г. (заполняется лицензирующим органом) В министерство здравоохранения Калужской области Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности Заявитель _________________________________________________________________ указывается полное с указанием организационно-правовой формы наименование лицензиата ___________________________________________________________________________ место нахождения лицензиата ___________________________________________________________________________ ОГРН _____________________ ИНН ______________________________ в лице_____________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на основании доверенности) Телефон(ы) __________________________, факс _____________ Адрес электронной почты ___________________________________________ просит выдать: <*> дубликат (<**> копию лицензии) (нужное подчеркнуть) в форме: электронного документа (на бумажном носителе) (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской деятельности N лицензии ___________ от _______ 20 г., выданной: _________________________________________________________________ (указать орган, выдавший лицензию) Причина получения дубликата: утрата (порча лицензии) (нужное подчеркнуть) _____________ 20 г. _____________________ Ф.И.О., подпись М.П. --------------------------------

<*> В случае порчи к заявлению прилагается оригинал испорченной

лицензии. За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина.

<**> Копия лицензии выдается бесплатно.

Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.