Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 549
Регистрационный номер: _________________________ от _______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности в связи с изменением
(дополнением) адресов мест осуществления
деятельности и (или) перечня видов
работ (услуг)
Регистрационный N лицензии __________________ от 20 г.,
предоставленной ____________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с изменением (дополнением):
____ <*> адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(далее - объектов);
____ <*> перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) в составе
лицензируемой деятельности (далее - работ).
Заявитель
┌───┬───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ 1 │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное наименование│ │
│ │юридического лица/фамилия, │ │
│ │имя, отчество (при наличии)│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя, данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │его личность │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица/адрес │ │
│ │места жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с │ │
│ │указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Почтовый адрес для доставки│ │
│ │корреспонденции (с │ │
│ │указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │записи о создании │ │
│ │юридического │ │
│ │лица/государственной │ │
│ │регистрации индивидуального│ │
│ │предпринимателя (ОГРН) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 5 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├───┼───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤
│ 6 │Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - │
│ │объектов) с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг) │
│ │(далее - работы) │
│ ├───────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┤
│ │ Вид нового обособленного │ Адрес места │ Перечень работ, │
│ │объекта и (или) объекта, на│ осуществления │составляющих медицинскую│
│ │ котором будут выполняться │ лицензируемой │деятельность по каждому │
│ │ новые работы │деятельности (с │ объекту │
│ │ │ указанием │ │
│ │ │ почтового │ │
│ │ │ индекса) │ │
│ ├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┴────────────────┼────────────────────────┤
│ 7 │Направлять информацию по вопросам │___ --- да, ____ --- нет│
│ │лицензирования в электронной форме прошу │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 8 │Переоформленную лицензию прошу получить │_____ --- в форме │
│ │ │электронного документа │
│ │ │(с 01.07.2012); │
│ │ │_____ --- на бумажном │
│ │ │носителе лично; │
│ │ │_____ --- на бумажном │
│ │ │носителе заказным │
│ │ │почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 9 │Контактные телефоны - стационарный и сотовый│ │
│ │(при наличии), факс │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│10 │Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
Указать ОКПО:
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их
имени на основании доверенности)
действующего на основании устава/свидетельства о государственной
регистрации ИП/доверенности,
(нужное подчеркнуть или лишнее убрать)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
____________ 20 г. ____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291.