Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности в случаях,
не связанных с изменением (дополнением)
адресов мест осуществления деятельности
и (или) перечня видов работ, услуг
Настоящим удостоверяется, лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Калужской
области - принял "______" ___________ 20 г. за N _____________________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐
│ N │ Наименование документа │На бумажном│На электронном│
│п/п│ │ носителе │---- носителе │
│ │ ├───────────┼──────────────┤
│ │ │Количество │ Наименование │
│ │ │ листов │ файла │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │--- Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за переоформление │ │ │
│ │лицензии. Наименование и N платежного │ │ │
│ │документа: │ │ │
│ │Дата: Сумма: руб. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │Оригинал действующей лицензии │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 4 │Доверенность на лицо, представляющее │ │ │
│ │документы (в случае представления │ │ │
│ │незаявителем лично) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 5 │Опись документов │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 6 │Сведения об электронном носителе │ │ │
│ │(наименование, количество) │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘
Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе
необходимо иметь паспорт.
--------------------------------
<*> С 1 января 2013 г. представление указанного документа не
обязательно, т.к. он может быть запрошен министерством в казначействе в
порядке межведомственного взаимодействия.
Заявитель вправе представить указанный документ в лицензирующий орган
по собственной инициативе.
<**> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: ________________ Документы принял: _______________
________________________________ _________________________________
________________________________ _________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.