Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 549
Опись
документов, прилагаемых к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии:
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Калужской области - принял "______" ___________ 20 г. за N ________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
┌───┬────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────────┐
│ N │ Наименование документа │На бумажном│ На │
│п/п│ │ носителе │электронном │
│ │ │ │ ---- │
│ │ │ │ носителе │
│ │ ├───────────┼────────────┤
│ │ │Количество │Наименование│
│ │ │ листов │ файла │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 2 │Копии учредительных документов - для │ │ │
│ │юридического лица, засвидетельствованные в │ │ │
│ │нотариальном порядке │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 3 │--- Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за предоставление │ │ │
│ │лицензии. Наименование и N платежного │ │ │
│ │документа: │ │ │
│ │Дата: Сумма: руб. │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 4 │--- Копии документов, подтверждающих наличие│ │ │
│ │у соискателя лицензии принадлежащих ему на │ │ │
│ │праве собственности или на ином законном │ │ │
│ │основании зданий, строений, сооружений и │ │ │
│ │(или) помещений, необходимых для выполнения │ │ │
│ │заявленных работ (услуг), права на которые │ │ │
│ │не зарегистрированы в Едином государственном│ │ │
│ │реестре прав на недвижимое имущество, и │ │ │
│ │сделок с ним │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 5 │Копии документов, подтверждающих наличие у │ │ │
│ │соискателя лицензии принадлежащих ему на │ │ │
│ │праве собственности или на ином законном │ │ │
│ │основании медицинских изделий (оборудования,│ │ │
│ │аппаратов, приборов, инструментов), │ │ │
│ │необходимых для выполнения заявленных работ │ │ │
│ │(услуг) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 6 │--- Сведения (документы) о наличии выданного│ │ │
│ │в установленном порядке │ │ │
│ │санитарно-эпидемиологического заключения о │ │ │
│ │соответствии санитарным правилам зданий, │ │ │
│ │строений, сооружений и (или) помещений, │ │ │
│ │необходимых для выполнения соискателем │ │ │
│ │лицензии заявленных работ (услуг) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 7 │--- Сведения (документы) о государственной │ │ │
│ │регистрации медицинских изделий │ │ │
│ │(оборудования, аппаратов, приборов, │ │ │
│ │инструментов), необходимых для выполнения │ │ │
│ │соискателем лицензии заявленных работ │ │ │
│ │(услуг) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 8 │Копии документов, подтверждающих наличие: │ │ │
│ │- у руководителя медицинской организации, │ │ │
│ │заместителей руководителя медицинской │ │ │
│ │организации, ответственных за осуществление │ │ │
│ │медицинской деятельности, руководителя │ │ │
│ │структурного подразделения иной организации,│ │ │
│ │ответственного за осуществление медицинской │ │ │
│ │деятельности, высшего медицинского │ │ │
│ │образования, послевузовского и (или) │ │ │
│ │дополнительного профессионального │ │ │
│ │образования, предусмотренного │ │ │
│ │квалификационными требованиями к │ │ │
│ │специалистам с высшим и послевузовским │ │ │
│ │медицинским образованием в сфере │ │ │
│ │здравоохранения, сертификата специалиста, а │ │ │
│ │также дополнительного профессионального │ │ │
│ │образования и сертификата специалиста по │ │ │
│ │специальности "организация здравоохранения и│ │ │
│ │общественное здоровье"; │ │ │
│ │- у руководителя структурного подразделения │ │ │
│ │медицинской организации, осуществляющего │ │ │
│ │медицинскую деятельность, высшего │ │ │
│ │профессионального образования, │ │ │
│ │послевузовского (для специалистов с │ │ │
│ │медицинским образованием) и (или) │ │ │
│ │дополнительного профессионального │ │ │
│ │образования, предусмотренного │ │ │
│ │квалификационными требованиями к │ │ │
│ │специалистам с высшим и послевузовским │ │ │
│ │медицинским образованием в сфере │ │ │
│ │здравоохранения, и сертификата специалиста │ │ │
│ │(для специалистов с медицинским │ │ │
│ │образованием); │ │ │
│ │- у индивидуального предпринимателя │ │ │
│ │высшего медицинского образования, │ │ │
│ │послевузовского и (или) дополнительного │ │ │
│ │профессионального образования, │ │ │
│ │предусмотренного квалификационными │ │ │
│ │требованиями к специалистам с высшим и │ │ │
│ │послевузовским медицинским образованием в │ │ │
│ │сфере здравоохранения, и сертификата │ │ │
│ │специалиста, а при намерении осуществлять │ │ │
│ │доврачебную помощь - среднего медицинского │ │ │
│ │образования и сертификата специалиста по │ │ │
│ │соответствующей специальности; │ │ │
│ │и документов, подтверждающих наличие │ │ │
│ │необходимого стажа работы по специальности у│ │ │
│ │руководителя медицинской организации, │ │ │
│ │заместителей руководителя медицинской │ │ │
│ │организации, ответственных за осуществление │ │ │
│ │медицинской деятельности, руководителя │ │ │
│ │структурного подразделения иной организации,│ │ │
│ │ответственного за осуществление медицинской │ │ │
│ │деятельности; у руководителя структурного │ │ │
│ │подразделения медицинской организации, │ │ │
│ │осуществляющего медицинскую деятельность, и │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│ 9 │Копии документов работников, заключивших с │ │ │
│ │соискателем лицензии трудовые договоры, │ │ │
│ │среднего, высшего, послевузовского и (или) │ │ │
│ │дополнительного медицинского или иного │ │ │
│ │необходимого для выполнения заявленных работ│ │ │
│ │(услуг) профессионального образования и │ │ │
│ │сертификата специалиста (для специалистов с │ │ │
│ │медицинским образованием) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│10 │Копии документов об образовании и │ │ │
│ │квалификации работников, осуществляющих │ │ │
│ │техническое обслуживание медицинских изделий│ │ │
│ │(оборудования, аппаратов, приборов, │ │ │
│ │инструментов) и заключивших с соискателем │ │ │
│ │лицензии трудовые договоры или договоры с │ │ │
│ │организацией, имеющей лицензию на │ │ │
│ │осуществление этого вида деятельности. │ │ │
│ │Реквизиты лицензии на обслуживание │ │ │
│ │медицинских изделий: │ │ │
│ │Наименование организации: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │N лицензии: │ │ │
│ │ │ │ │
│ │Дата выдачи лицензии: │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│11 │Доверенность лица, представляющего документы│ │ │
│ │на лицензирование (в случае представления не│ │ │
│ │заявителем лично) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│12 │Опись документов │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────────┤
│13 │Сведения об электронном носителе │ │ │
│ │(наименование) │ │ │
└───┴────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────────┘
Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с
предъявлением оригинала.
--------------------------------
<*> С 1 июля 2012 г. представление указанных документов не
обязательно, они могут быть запрошены министерством в соответствующих
органах в порядке межведомственного взаимодействия (кроме документов о
наличии помещений, права на которые не зарегистрированы в Росреестре).
Уплата государственной пошлины будет подтверждаться по межведомственному
взаимодействию с 1 января 2013 г. Заявитель вправе представить указанные
документы в лицензирующий орган по собственной инициативе, в этом случае
заполняются все пункты описи. Лицу, представляющему заявление и документы,
необходимо иметь при себе паспорт.
<**> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________
___________________________________ _____________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.