Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 549
Регистрационный номер: __________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Калужской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
┌───┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ 1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица (фамилия, имя и (в случае, │ │
│ │если имеется) отчество │ │
│ │индивидуального предпринимателя, │ │
│ │данные документа, удостоверяющего│ │
│ │его личность) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование (если │ │
│ │имеется в уставе) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование (если │ │
│ │имеется в уставе) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 4 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица согласно │ │
│ │учредительным документам (адрес │ │
│ │места жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя согласно │ │
│ │регистрации в паспорте) (с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 5 │Почтовый адрес соискателя │ │
│ │лицензии (для доставки │ │
│ │корреспонденции с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 6 │Государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о создании │ │
│ │юридического лица │ │
│ │(государственной регистрации │ │
│ │индивидуального предпринимателя) │ │
│ │(ОГРН) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 7 │Данные документа, подтверждающего│Выдано: │
│ │факт внесения сведений о │ │
│ │юридическом лице или │ (орган, выдавший документ) │
│ │индивидуальном предпринимателе в │Дата выдачи: │
│ │Единый государственный реестр │Бланк: серия N │
│ │юридических лиц (индивидуальных │ │
│ │предпринимателей) (первое │ │
│ │свидетельство) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 9 │Данные документа о постановке │Свидетельство выдано: │
│ │соискателя лицензии на учет в │ │
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи: │
│ │ │Бланк: серия N │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│10 │Наименование и адрес места │Наименование: │
│ │нахождения органа, осуществившего│ │
│ │государственную регистрацию │Адрес: │
│ │(налоговой инспекции, в которой в│ │
│ │настоящее время состоите на │ │
│ │учете, с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│11 │Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - │
│ │объектов) с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг) │
│ │(далее - работы) │
├───┼───────────────────────────┬────────────────┬────────────────────────┤
│ │ Вид обособленного объекта │ Адрес места │ Перечень работ, │
│ │ │ осуществления │составляющих медицинскую│
│ │ │ лицензируемой │деятельность по каждому │
│ │ │деятельности (с │ объекту │
│ │ │ указанием │ │
│ │ │ почтового │ │
│ │ │ индекса) │ │
│ ├───────────────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┴─────┬──────────┴────────────────────────┤
│12 │Направлять информацию по вопросам│______ --- да, _______ --- нет │
│ │лицензирования в электронной │ │
│ │форме прошу │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│13 │Лицензию прошу получить │_____ --- в форме электронного │
│ │ │документа (с 01.07.2012); │
│ │ │_____ --- на бумажном носителе │
│ │ │лично; │
│ │ │_____ --- на бумажном носителе │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│14 │Контакты: стационарный и сотовый │ │
│ │(при наличии) телефоны, факс │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│15 │Адрес электронной почты (при │ │
│ │наличии) │ │
└───┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘ Указать ОКПО:
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от
их имени на основании доверенности)
действующего на основании устава/свидетельства о государственной
регистрации ИП/доверенности,
(нужное подчеркнуть)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
________________________ 20 г. ______________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 7 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291.