Приложение к Приказу от 22.05.2012 г № 549

ФОРМЫ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                    1. Сведения, подтверждающие наличие
                       необходимых для осуществления
                лицензируемой деятельности соответствующих
                    установленным требованиям помещений
                   ____________________________________
                         (наименование заявителя)

N п/п	Вид и адрес объекта	Наименование и реквизиты документа о зарегистрированном в Росреестре праве владения помещением: дата выдачи, вид права, срок действия, кадастровый N, N записи в ЕГРП, типографский N бланка	Реквизиты заключения Роспотребнадзора : N, дата выдачи, типографский N бланка
1
2
И т.д.

--------------------------------

<*> В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и

сделок с ним.

<**> Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о

соответствии помещений требованиям санитарных правил. _____________ 20 г. Руководитель организации-заявителя/ИП _________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. 2. Сведения об оснащении медицинскими изделиями (оборудованием, аппаратами, приборами, инструментами) (далее - МИ) _____________________________________ (наименование заявителя) __________________________________ (вид и адрес объекта)

Виды работ и услуг	N п/п	Вид, наименование МИ	Количество (шт.)	Номер регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5

    Наименование  МИ  в  его паспорте должно соответствовать наименованию в
регистрационном удостоверении.
    В  таблицу  вносятся  сведения по каждому виду заявленных работ (услуг)
по конкретному адресу места фактического осуществления деятельности.
_____________ 20   г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________
                                         (подпись)        (Ф.И.О.)
                                   М.П.
                3. Сведения о соответствии профессиональной
                          подготовки специалистов
                         лицензионным требованиям
                  __________________________________________
                 (наименование соискателя лицензии и адрес
                     места осуществления деятельности)

Наименование заявляемых работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. медицинских работников (полностью); должности руководителя, руководителя структурного подразделения медицинской организации, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности	Реквизиты документов о профессиональной подготовке специалистов
		Специальность по диплому; рег. N диплома, дата выдачи, кем выдан	Специализация по лицензируемому виду работ (услуг) (интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка, дополнительное образование), наименование, рег. N и дата выдачи документа, кем выдан	Специальность, дата последнего усовершенствования по ней, количество часов обучения, тема цикла, дата получения или последнего подтверждения сертификата специалиста, рег. N и дата документа, кем выдан	Стаж работы по специальности для руководителя, заместителей руководителя, руководителя структурного подразделения медицинской организации, индивидуального предпринимателя, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности
1. Организация здравоохранения и общественное здоровье

2. Доврачебная медицинская помощь

3. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь

4. Стационарная медицинская помощь

 И т.д.             Форма заполняется по каждому адресу места осуществления
деятельности.
__________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и подпись руководителя юр. лица или ИП)
                 _________ 20   г.
                                   М.П.
    (Форма  рекомендуется  для  систематизации  сведений  по  адресам  мест
осуществления деятельности.)