Приложение к Постановлению от 22.06.2012 г № 308 Административный регламент
В ОСПиС администрации МР
"Куйбышевский район"
от студента ______________________________
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: __________________
__________________________________________
__________________________________________
заявление
Я, ___________________________________________________________________,
паспорт (серия и номер) _______________, выданный "____" _______20____ года
кем ______________________________________________________________________,
проживающая(-ий) _________________________________________________________,
прошу выдать мне справку для получения государственной социальной стипендии
как ____________________________________________________________.
Моя семья состоит из:
| Фамилия, имя,
отчество всех
членов семьи
(полностью) |
Степень
родства |
Дата
рождения |
Место проживания
(на основании
паспортных
данных) |
Занятость (работает,
не работает,
пенсионер, учащийся) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мною были представлены сведения о доходах всех членов моей семьи за
период (3 месяца) с "____" __________20____ г. по "____" __________20___ г.
| Сведения о
доходах семьи |
Член семьи |
Член семьи |
Член семьи |
Место получения дохода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата __________________ Подпись заявителя __________________
Дата __________________ Подпись специалиста ________________
С порядком учета и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего
право на выдачу справки на получение государственной социальной стипендии
студентам, ознакомлен(а), правильность сообщаемых сведений подтверждаю,
других доходов нет.
_________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя)
Даю свое согласие Куйбышевскому ОСПиС, расположенному по адресу:
Калужская область, Куйбышевский район, п. Бетлица, ул. Калинина, д. 1, на
обработку, использование, распространение, обезличивание, блокировку и
уничтожение моих персональных данных с целью определения положенных мне мер
социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной
кредитную организацию или отделение связи.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с
окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием
для получения мер социальной поддержки.
Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению
сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
В случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия на
ребенка и (или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные мне
средства.
_________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя)