Приложение к Закону от 29.06.2012 г № 302-ОЗ
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
гражданина для представления к награждению
почетным знаком Евдокии Стрешневой в целях
поощрения за успехи в воспитании
и просвещении детей
Сведения о матери, отце
(усыновительнице, усыновителе, опекуне,
попечителе, приемном родителе)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
3. Дата 4. Место
рождения ___________________ рождения ___________________________________
(число, месяц, год) (субъект Российской Федерации,
муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
6. Какими государственными, региональными, наградами награжден(а) и даты
награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Дата (срок) регистрации гражданина на территории Калужской области _____
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Свидетельство о заключении брака
N __________ от "___" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдано)
10. Сведения о детях лица, представленного к награждению почетным знаком:
| Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения
(число,
месяц, год) |
Место рождения
(субъект
Российской
Федерации,
муниципальное
образование) |
Свидетельство о
рождении
(серия, номер,
когда и кем
выдано) |
Род занятий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пп. 1-9 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой
книжки, дипломов о получении образования, иных актов гражданского
состояния.
_______________________________ _______________________________________
(должность руководителя) (подпись)
М.П.
НАГРАДНОЙ ЛИСТ ГРАЖДАНИНА
ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К НАГРАЖДЕНИЮ ПОЧЕТНЫМ
ЗНАКОМ ЕВДОКИИ СТРЕШНЕВОЙ В ЦЕЛЯХ ПООЩРЕНИЯ
ЗА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
3. Пол _________________ 4. Дата рождения _________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(страна, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
округ, город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
год окончания)
7. Какими государственными, региональными наградами награжден(а) и даты
награждений
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы ______________________________________________________
10. Трудовая деятельность:
| Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Местонахождение
организации |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения в пп. 1-10 соответствуют данным общегражданского паспорта,
трудовой книжки, дипломов о получении образования, иных актов гражданского
состояния.
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
___________________________________________________________________________
____________________________ _________________________
(должность руководителя) (подпись)
М.П.