Приложение к Решению от 31.05.2012 г № 28-Д
В комиссию
_____________________
_____________________
от __________________
(Ф.И.О. заявителя)
домашний адрес: _____
_____________________
паспортные данные: __
_____________________
_____________________
телефон: ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить мне
ежемесячную социальную выплату) в соответствии с Положением о порядке
предоставления ежемесячной социальной выплаты лицам, замещавшим должности
муниципальной службы в муниципальном образовании "Город Балабаново".
Установленную ежемесячную социальную выплату прошу перечислять на мой
лицевой счет _____________________________________________________________,
открытый в _______________________________________________________________.
Обязуюсь в пятидневный срок письменно известить администрацию
(исполнительно-распорядительный орган) городского поселения "Город
Балабаново" о наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление
либо прекращение выплаты ежемесячной социальной выплаты (о замещении
государственной должности Российской Федерации, должности федеральной
государственной гражданской службы, государственной должности
субъекта Российской Федерации (на профессиональной постоянной основе),
должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации,
муниципальной должности, должности муниципальной службы, или при назначении
мне в соответствии с законодательством Российской Федерации ежемесячного
пожизненного содержания, или при установлении в соответствии с
законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячной социальной
выплаты, ежемесячной доплаты к пенсии), а также устройство на другие
работы.
К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить V):
- копия паспорта;
- копия пенсионного удостоверения (справка органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение, о назначенной пенсии);
- копия трудовой книжки (копия военного билета, иных документов,
установленных законодательством), подтверждающая стаж муниципальной службы;
- справка о периодах муниципальной службы (работы), учитываемых при
исчислении стажа муниципальной службы;
- справка о размере месячного денежного содержания;
- копия документа об изменении фамилии;
- копия справки об инвалидности; копия заключения медицинского
учреждения по форме N 001-ГС/у.
Даю свое согласие отделу по бухгалтерскому учету администрации
(исполнительно-распорядительного органа городского поселения "Город
Балабаново", расположенному по адресу: г. Балабаново, ул. 1 Мая, 5а, на
обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение
(обновление, изменение), использование, распространение (передачу),
обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью
назначения положенной мне ежемесячной социальной выплаты и перечисления
денежных средств в указанное мною банковское учреждение.
Данное согласие действует на период предоставления мне ежемесячной
социальной выплаты. Данное согласие может быть мною отозвано письменным
заявлением.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты
персональных данных мне разъяснены.
"___" ____________ г. _____________________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" ____________ г.
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. и должность специалиста администрации ГП "Город
Балабаново", уполномоченного регистрировать заявления)