Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 432 Форма

Формы представления сведений, необходимых для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

                    1. Сведения, подтверждающие наличие
                       необходимых для осуществления
                лицензируемой деятельности соответствующих
                    установленным требованиям помещений
                   ____________________________________
                    (наименование соискателя лицензии)

N п/п	Вид и адрес объекта	Расположение в здании (характеристика здания, этаж, N комнаты по плану БТИ)	Наименование и реквизиты документа на право владения помещением, зарегистрированное в Росреестре , дата выдачи, вид права, срок действия, кадастровый N, N записи в ЕГРП , типографский N бланка	Реквизиты заключения ФСКН о соответствии объектов и помещений установленным требованиям к их оснащению инженерно-техническими средствами охраны серия и N бланка, дата выдачи (не требуется на помещения, имеющие круглосуточный режим работы, не подлежащие сдаче под охрану)
1
2
И т.д.

--------------------------------

<*> В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и

сделок с ним.

<**> Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков.

_____________ 20 г. Руководитель юридического лица _____________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) 2. Сведения о наличии, квалификации специалистов и их соответствии лицензионным требованиям _____________________________________ (наименование соискателя лицензии)

N п/п	Ф.И.О. (полностью), дата рождения	Сведения об образовании, рег. N диплома, дата выдачи, кем выдан	Сведения о наличии медицинских справок , N, дата выдачи, кем выдана	Сведения о наличии заключений ФСКН N, дата выдачи
1
2
И т.д.

--------------------------------

<*> Выданных государственными или муниципальными учреждениями

здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке справки об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом;

<**> заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств

и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации. Дата ___________ 20 г. Руководитель юридического лица ____________________________________________ (Подпись) (Ф.И.О.) 3. Сведения об оснащении необходимым оборудованием __________________________________ (наименование соискателя лицензии) 1. ________________________________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности) 1) обособленный объект: _______________________________________________ (указать наименование кабинета) 1. 2. и т.д. (указать наименование и количество ед. оборудования) 2) обособленный объект: _______________________________________________ (указать наименование кабинета) 1. 2. и т.д. (указать наименование и количество ед. оборудования) и т.д. 2. ________________________________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности) и т.д. ______________ 20 г. Руководитель юридического лица ____________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Форма рекомендуется для систематизации сведений по структурным подразделениям организации.