Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 432


     КАЛУЖСКАЯ ОБЛАСТЬ
  Герб Калужской области
      МИНИСТЕРСТВО
    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Пролетарская ул., 111, г. Калуга, 248016;
         тел.: (4842)71-90-02;
         факс: (4842)72-19-06;
     e-mail: zdrav@adm.kaluga.ru
_______________ N __________________
На N _______________ от ____________

                                 Выписка
                   из реестра лицензий на осуществление
              деятельности по обороту наркотических средств,
                  психотропных веществ и их прекурсоров,
                 культивированию наркосодержащих растений

Организационно-правовая форма и наименование юридического лица
Адрес места нахождения юридического лица
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
Идентификационный номер налогоплательщика
Номер и дата лицензии
Срок действия лицензии
Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
Виды работ и услуг
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Основание прекращения действия лицензии
Дата прекращения действия лицензии
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий
Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии
Основание приостановления действия лицензии
Срок приостановления действия лицензии
Основание возобновления действия лицензии
Дата возобновления действия лицензии
Основание аннулирования лицензии
Дата аннулирования лицензии
Основание прекращения действия лицензии
Дата прекращения действия лицензии

Заместитель министра _____________________________________________
                        (подпись)                  (Ф.И.О.)
Исполнитель _______________________________________________________________
                  (должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)