Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 432
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат:
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской
области - принял "__" ___________ 20 г. за N __________________________
нижеследующие документы для предоставления дубликата лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных
веществ списка I, списка II, списка III (указать нужные списки).
┌───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────┐
│ N │ Наименование документа │На бумажном│На электронном│
│п/п│ │ носителе │---- носителе │
│ │ ├───────────┼──────────────┤
│ │ │Количество │ Наименование │
│ │ │ листов │ файла │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 1 │Заявление │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 2 │--- Документ, подтверждающий уплату │ │ │
│ │государственной пошлины за предоставление │ │ │
│ │дубликата лицензии. Наименование и N │ │ │
│ │платежного документа: │ │ │
│ │дата: сумма: руб. │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 3 │Оригинал действующей лицензии (в случае │ │ │
│ │порчи) │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 4 │Доверенность на лицо, представляющее │ │ │
│ │заявление и документы │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 5 │Опись документов │ │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 6 │Сведения об электронном носителе, │ │ │
│ │наименование, количество: │ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────┘
Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы, при себе иметь
паспорт.
--------------------------------
<*> С 1 января 2013 г. представление указанного документа не
обязательно, т.к. он может быть запрошен министерством в казначействе в
порядке межведомственного взаимодействия.
Заявитель вправе представить указанный документ в лицензирующий орган
по собственной инициативе.
<**> Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе
направить в лицензирующий орган в форме электронного документа,
подписанного электронной подписью, с 1 июля 2012 года.
Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________
_________________________________ ____________________________
_________________________________ ____________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.