Приложение к Приказу от 17.04.2012 г № 432
Регистрационный номер: ___________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
в связи с дополнением адресов мест
осуществления деятельности и (или) перечня
видов работ, услуг
в части внесенных в список I, список II, список III (подчеркнуть нужные
списки)
перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и
психотропных веществ.
1. Регистрационный N лицензии ________________ от ____________ 20 г.,
предоставленной ______________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список I, список II, список III (нужное подчеркнуть)
(указываются все имеющиеся действующие лицензии на все списки)
в связи с дополнением:
___ <*> адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(объектов);
___ <*> перечня выполняемых работ, осуществляемых услуг (далее - работы) в
составе лицензируемой деятельности.
Заявитель
┌──┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая форма │ │
│ │и полное наименование юридического │ │
│ │лица │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│2 │Адрес места нахождения юридического │ │
│ │лица согласно учредительным │ │
│ │документам │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│3 │Государственный регистрационный номер│ │
│ │записи о создании юридического лица │ │
│ │(ОГРН) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│4 │Почтовый адрес лицензиата для │ │
│ │доставки корреспонденции (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│5 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│6 │Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (объектов) │
│ │ с указанием их вида и перечня выполняемых работ │
│ ├──────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────────┤
│ │Вид нового обособленного │ Адреса мест │Перечень работ, │
│ │объекта и (или) объекта, │ осуществления │выполняемых на объектах, │
│ │на котором будут │ лицензируемого │либо которые лицензиат │
│ │выполняться новые работы │вида деятельности│намерен выполнять │
│ │(указать конкретные) │ (с указанием │ │
│ │ │ почтового │ │
│ │ │ индекса) │ │
│ ├──────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────┤
│ │___ --- аптека; │ │__ --- приобретение, │
│ │___ --- │ │__ --- хранение, │
│ │лечебно-профилактическое │ │__ --- перевозка, ___ --- │
│ │учреждение │ │отпуск, ___ --- │
│ │ │ │реализация, ___ --- │
│ │ │ │использование, ___ --- │
│ │ │ │уничтожение │
├──┼──────────────────────────┴──────────┬──────┴─────────────────────────┤
│7 │Направлять информацию по вопросам │___ --- да, ____ --- нет │
│ │лицензирования в электронной форме │ │
│ │прошу │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│8 │Переоформленную лицензию прошу │_____ --- в форме электронного │
│ │получить │документа (с 01.07.2012); │
│ │ │____ --- на бумажном носителе │
│ │ │лично; │
│ │ │____ --- на бумажном носителе │
│ │ │заказным почтовым отправлением с│
│ │ │уведомлением о вручении │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│9 │Контактные телефоны: │ │
│ │- стационарный и сотовый (при │ │
│ │наличии), факс │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│10│Адрес электронной почты (при наличии)│ │
└──┴─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
Указать ОКПО:
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от его имени на основании
доверенности)
действующего на основании: устава/доверенности,
(нужное подчеркнуть)
просит переоформить лицензию на деятельность по обороту подлежащих
контролю в Российской Федерации внесенных в список I, список II, список
III (нужные списки указать) наркотических средств и психотропных веществ.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
_____________ 20 г. _____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых
установлен ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8 (в случае дополнения
адресов мест осуществления деятельности) Положения о лицензировании
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085.