Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма
Исх. N от Зарегистрировано за N _____________
от _______________ 20 г.
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Калужской области
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной
лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности (в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского
применения)
Заявитель _________________________________________________________________
(указывается полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица)
в лице руководителя _______________________________________________________
(для юридического лица указать Ф.И.О. руководителя полностью)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Контактные телефон(ы): _________________________, факс: ___________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения:
в форме: электронного документа/на бумажном носителе
(нужное указать)
о ком запрашиваются сведения:
<1> наименование лицензиата: ______________________________________________
<1> юридический адрес: ____________________________________________________
<1> адрес места осуществления деятельности: _______________________________
<1> лицензия N ____________ ___ от ________ 20 г.
<1> кем предоставлена: _____________________________
(орган, выдавший лицензию)
--------------------------------
<1> Указываются известные заявителю сведения.
______________ 20 г.
(дата)
М.П.
______________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
Выписка из реестра лицензий предоставляется бесплатно.
С 01.07.2012 заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
может быть представлено в электронной форме.