Приложение к Приказу от 12.04.2012 г № 420 Форма

Формы представления сведений, необходимых для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения)

                    1. Сведения, подтверждающие наличие
                необходимых для осуществления лицензируемой
                деятельности соответствующих установленным
                   требованиям помещений (за исключением
                         медицинских организаций)
                 ________________________________________
                         (наименование заявителя)

N п/п	Вид и адрес объекта	Наименование и реквизиты документа о зарегистрированном в Росреестре праве владения помещением: дата выдачи, вид права, срок действия, кадастровый N, N записи в ЕГРП, типографский N бланка	Реквизиты заключения Роспотребнадзора : N, дата выдачи, типографский N бланка
1
2
и т.д.

--------------------------------

<1> В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и

сделок с ним (за исключением медицинских организаций).

<2> Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о

соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций). ____________ 20 г. Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. 2. Сведения, подтверждающие наличие и соответствие работников заявителя лицензионным требованиям _______________________________ (наименование заявителя) 1. ________________________________________________________________________ (вид и адрес объекта)

N п/п	Ф.И.О. руководителя аптечной организации, индивидуального предпринимателя, провизоров, фармацевтов, должность. Стаж работы по специальности для руководителя аптечной организации и индивидуального предпринимателя (для лиц с высшим образованием не менее 3 лет, со средним - не менее 5 лет)	Сведения о подготовке специалистов
		Уровень фармацевтического образования - высшее (среднее), реквизиты диплома об образовании: рег. N, дата выдачи, кем выдан, квалификация	Реквизиты документа о повышении квалификации, сертификата специалиста: рег. N, дата выдачи, кем выдан
1
2

2. ________________________________________________________________________
                                 (вид и адрес объекта)

1
2

____________ 20    г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________
                                       (подпись)                 (Ф.И.О.)
                      М.П.
(Форма   рекомендуется   для   систематизации   сведений  по  адресам  мест
осуществления деятельности)
                    3. Сведения о наличии необходимого
                      оборудования для осуществления
                       фармацевтической деятельности
                     _________________________________
                    (наименование соискателя лицензии)
1. ________________________________________________________________________
                       (адрес аптечной организации)
1.
2.
3.
и т.д.
(указать наименование и количество ед. оборудования)
2. ________________________________________________________________________
                        (адрес аптечной организации)
1.
2.
3.
(указать наименование и количество ед. оборудования)
и т.д.
_____________  20  г.
Руководитель организации-заявителя/ИП _____________________________________
                                       (подпись)               (Ф.И.О.)
(Форма   рекомендуется   для   систематизации   сведений  по  адресам  мест
осуществления деятельности)
                 4. Сведения, представляемые медицинскими
                               организациями
                  ______________________________________
                    (наименование соискателя лицензии)

N п/п	Обособленные подразделения медицинской организации: вид и адрес объекта	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности. N, дата выдачи	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (Ф.И.О. работника, реквизиты документа). Заполнение графы рекомендуется для систематизации сведений
1
2

___________ 20     г.
Руководитель организации-заявителя  ______________________________________
                                     (подпись)                    (Ф.И.О.)