Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 298

                             Зам. заведующего отделом правового обеспечения
                                            и архивной работы администрации
                                                       МР "Медынский район"
                            от ___________________________________________,
                            проживающего по адресу:
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________

                                заявление
Прошу выдать архивную копию (выписку) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________                                                  ___________
   дата                                                        подпись