Приложение к Постановлению от 23.11.2005 г № 52 Лист
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение правотворческой
инициативы о _____________________________________________________
_________________________________________________________________,
опубликованной ________________________________ (дата) _________ в
информационном бюллетене "ВОРОТЫНСК" _____________________________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Данные об избирателе |
Дата
проставления
подписи |
Подпись |
|
Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства, указанный
в паспорте гражданина
или документе,
заменяющем паспорт
гражданина |
Серия и номер
паспорта гражданина
или документа,
заменяющего паспорт
гражданина |
|
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист "удостоверяю" _________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес
__________________________________________________________________
места жительства, год рождения, серия и N паспорта или заменяющего
__________________________________________________________________
его документа лица, собиравшего подписи, и его подпись)
Уполномоченный представитель инициативной группы
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., данные паспорта, подпись и дата)