Ф.И.О. ребенка
| Дата рождения
| Антропометрические
данные
|
Длина тела
| Масса тела
|
ЖАЛОБЫ
| |
ОСМОТРЫ:
| СТАТУС:
| Диагноз,
в т.ч. код по МКБ X
|
Инвалидность
|
установлена до проведения настоящей
диспансеризации
| установлена в первые
за отчетный период
|
с рождения
| приобретенная
| |
Педиатр
Ф.И.О. врача ________________
дата осмотра
| ЧСС за 1 мин.
| АД
| |
| |
Эндокринолог
детский Ф.И.О. врача
________________
дата осмотра
| Половая формула
| |
Мальчики
P Ax Fa
Девочки
P Ma Ax Me
| | |
Х-ка менстр.
ф-ции
| Menarche
(лет,
месяцев)
Menses
(х-ка)
| |
Хирург детский
Ф.И.О. врача
________________
дата осмотра
| | |
Ортопед-травматолог
Ф.И.О. врача
________________
дата осмотра
| | |
Отоларинголог
Ф.И.О. врача
________________
дата осмотра
| | |
Офтальмолог
Ф.И.О. врача
________________
дата осмотра
| | |
Невролог
Ф.И.О. врача
________________
дата осмотра
| | |
Гинеколог
Ф.И.О. врача
________________
дата осмотра
| | |
Уролог-андролог
детский
Ф.И.О. врача
________________
дата осмотра
| | |
Стоматолог детский
Ф.И.О. врача
________________
дата осмотра
| | |
Анализы и другие
методы обследования
| РЕЗУЛЬТАТЫ
|
Анализ крови общий
дата
| |
Анализ мочи
дата
| |
Анализы крови на
гормоны (нужное
подчеркнуть,
результат)
дата
| ТТГ
Т4
| Пролактин
Эстрадиол
Прогестерон
Тестостерон
|
УЗИ органов малого
таза (по
показаниям)
УЗИ щитовидной
железы (по
показаниям)
дата
| |
Заключительный
диагноз
| |
Оценка уровня
полового развития
(подчеркнуть)
| Соответствует возрасту
Не соответствует возрасту
|
Оценка физического
развития
(подчеркнуть)
| Нормальное,
отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела,
низкий рост, высокий рост)
|
Группа здоровья
| |
Группа для занятий
физкультурой
| |
Ограничение
деторождения
(подчеркнуть)
| Нет
Да
|
Рекомендации
| |
Рекомендовано
лечение по результатам
диспансеризации (человек),
нужное обвести
| В амбулаторно-поликлинической сети
| 1
|
В стационаре муниципального уровня
| 2
|
В стационаре субъекта Российской Федерации
| 3
|
В стационаре федерального уровня
| 4
|
В санатории
| 5
|
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)
| 6
|