Приложение к Постановлению от 27.10.2005 г № 115
Утверждаю
Зав. отделом архитектуры
администрации МО "Жуковский район"
______________ /____________/
"_____"____________ 200___ г.
М.П.
АКТ
О ПРОИЗВЕДЕННОМ ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ В ЖИЛОМ ДОМЕ
"_____" ___________ 200___ г.
Объект переустройства _______________________________________
Комиссия в составе:
Председатель: Зав. отделом архитектуры
администрации МО "Жуковский район"
Члены комиссии: МП "ЖКХ", ТСЖ, ЖСК
отдел архитектуры
ЦГСЭН
ГПН
ПН "Жуковмежрайгаз" (по необходимости)
МУП Жуковские РК и ТС (по необходимости)
МУП "Водоканал" (по необходимости)
Установила:
1. Предъявлены к приемке осуществленные работы: _____________
__________________________________________________________________
(с указанием помещений, элементов, инженерных систем)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Ремонтно-строительные работы выполнены: __________________
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты производителя работ)
3. Проектная документация разработана _______________________
__________________________________________________________________
(состав документации, наименование и реквизиты автора)
утверждена: _____________________________ "_____" _______ 200__ г.
(статус утвердившего лица)
4. Ремонтно-строительные работы произведены:
Начало работ "__" ______200_ г.; окончание "__" ________200_ г.
Обратная сторона бланка
5. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке
перестроенных помещений (элементов, инженерных систем) и
ознакомления с проектной и исполнительной документацией
установлено:
5.1. ________________________________________________________
__________________________________________________________________
(соответствует проекту/не соответствует - указать)
5.2. ________________________________________________________
(замечания надзорных органов (указать):
__________________________________________________________________
устранены/не устранены)
Решение комиссии:
1. Считать предъявленные к приемке работы произведенными в
соответствии с проектом (эскизом) и требованиями нормативных
документов, действующих для жилых домов.
2. Снять с контроля распоряжение от _____________ 2000 ___ г.
N ______.
3. Настоящий акт считать основанием для проведения
инвентаризационных обмеров и внесения изменений в поэтажные планы
и экспликацию органа технической инвентаризации.
Приложения к акту:
1. Исполнительные чертежи: __________________________________
(проектные материалы с внесенными в
установленном порядке изменениями)
2. Акты на скрытые работы: __________________________________
__________________________________________________________________
(указать)
__________________________________________________________________
3. Акты приемки отдельных систем: ___________________________
__________________________________________________________________
(указать)
Председатель комиссии: __________________ _____________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии: __________________ _____________________
__________________ _____________________
__________________ _____________________
__________________ _____________________
__________________ _____________________
__________________ _____________________