Приложение к Приказу от 19.10.2011 г № 269

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              на предоставление субсидий на возмещение затрат
       на капитальный ремонт объектов водопроводно-канализационного
      хозяйства областной собственности, находящихся в хозяйственном
            ведении организаций, которые находятся в областной
        собственности, разработку проектно-сметной документации на
         капитальный ремонт объектов водопроводно-канализационного
          хозяйства областной собственности, разработку программ
           перспективного развития водопроводно-канализационного
             хозяйства Калужской области в рамках долгосрочной
            целевой программы "Чистая вода в Калужской области"
                             на 2011-2017 годы
Наименование юридического лица ____________________________________________
Юридический (фактический) адрес, номер телефона ___________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ________________________________________
Р/счет _____________________________________
БИК ________________________________________
Кор. счет __________________________________
КПП ________________________________________
ОКАТО_______________________________________
Код бюджетной классификации _______________________________________________
Цель предоставления субсидий ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации _________ _____________________
                         (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер        _________ _____________________
                         (подпись) (расшифровка подписи)
Дата ____________________            М.П.