Приложение к Приказу от 17.10.2005 г № 1539

                                  Анкета
                       участника ежегодной областной
                научно-практической конференции "Молодость
                     - науке" памяти А.Л.Чижевского
                  (представляется в Оргкомитет по адресу:
                 248016, г. Калуга, ул. Пролетарская, 111,
               Дом Правительства Калужской области, 5 этаж,
              кабинет 506, тел.: (4842)719-326, факс: 719329)
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество участника
___________________________________________________________________________
Школа (полное официальное название учебного заведения)
___________________________________________________________________________
Класс: _______________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес школы с индексом
Телефон школы: _______________________
Дата рождения (число, месяц, год): ________________________________________
Домашний почтовый адрес с индексом: _______________________________________
___________________________________________________________________________
E-mail: (вписать по символам): ____________________________________________
Домашний телефон (с кодом населенного пункта): ____________________________
Сотовый телефон: __________________________________________________________
Секция, для участия в которой направлена работа: __________________________
Фамилия,  имя, отчество научного руководителя, его ученая степень и звание,
должность, место работы (полностью, без сокращений): ______________________
___________________________________________________________________________
Работа   выполнена   в   рамках   дополнительных  образовательных  программ
(научно-исследовательских    центров,    научных    клубов,    лабораторий,
объединений, др. - полное название без сокращений): _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимые технические средства для демонстрации дополнительного материала
во время доклада на предметной секции конференции (нужное подчеркнуть, если
есть необходимость в данных средствах)
Аудиомагнитофон,    видеомагнитофон,  компьютер + мультимедиа-проектор  (со
звуком, без звука).
С  порядком  проведения  конференции,  правилами  оформления работ и других
документов ознакомлен(а). Настоящая анкета представлена в Оргкомитет вместе
с  текстом  исследовательской  работы, титульным листом, тезисами, диском с
файлами текста работы и тезисов.
Согласен(на),  что  невыполнение  данных требований может привести к отказу
Оргкомитета от моего участия в конференции.
________________________________________ (подпись участника с расшифровкой)
Далее заполняется Оргкомитетом:
Принял работу ___________________________________________
Дата _________________________