Приложение к Приказу от 17.10.2005 г № 1539

                                  АНКЕТА
             УЧАСТНИКА ЕЖЕГОДНОЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ
          КОНФЕРЕНЦИИ "МОЛОДОСТЬ - НАУКЕ" ПАМЯТИ А.Л.ЧИЖЕВСКОГО"
   (представляется   в   Оргкомитет    по    адресу:   248016,   г. Калуга,
ул. Пролетарская,   111,  Дом Правительства  Калужской  области,  5   этаж,
кабинет 506, тел.: (4842) 719-326, факс: 719328)
    _______________________________________________________________________
                     Фамилия, имя, отчество участника
___________________________________________________________________________
          школа (полное официальное название учебного заведения),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                   класс
___________________________________________________________________________
                      почтовый адрес школы с индексом
    Телефон школы: _______________________
___________________________________________________________________________
    реквизиты документа (паспорта/свидетельства о рождении): серия,
___________________________________________________________________________
                         номер, когда и кем выдан
    Дата рождения (число, месяц, год): _____________. Место рождения: _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Домашний почтовый адрес с индексом:
    E-mail: (вписать по символам): ________________________________________
    Домашний телефон (с кодом населенного пункта): ________________________
    Сотовый телефон: ______________________________________________________
    Секция, для участия в которой направлена работа _______________________
    Фамилия,  имя,  отчество  научного  руководителя,  его ученая степень и
звание, должность, место работы (полностью, без сокращений): ______________
___________________________________________________________________________
    Работа  выполнена  в  рамках  дополнительных  образовательных  программ
(научно-исследовательских    центров,    научных    клубов,    лабораторий,
объединений, др. - полное название без сокращений): _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Необходимые   технические  средства  для  демонстрации  дополнительного
материала  во  время  доклада  на  предметной  секции  конференции  (нужное
подчеркнуть, если  есть необходимость в данных средствах): аудиомагнитофон,
видеомагнитофон,  компьютер + мультимедиа-проектор (со  звуком, без звука).
С порядком  проведения  конференции, правилами оформления  работ  и  других
документов  ознакомлен(-а).  Настоящая   анкета  представлена  в Оргкомитет
вместе  с  текстом  исследовательской  работы,  титульным листом, тезисами,
диском с файлами текста работы и тезисов.
    Согласен(-а),  что   невыполнение   данных  требований может привести к
отказу Оргкомитета от моего участия в конференции.
________________________________________ (подпись участника с расшифровкой)
    Далее заполняется Оргкомитетом:
    Принял работу: ____________________ Дата: _______________________